学号
姓名
所在班级
性别
民族
身份证号码
申请延期原因
未修完学分数
毕业论文（设计）是否完成
申请延期类别
（必选一项）
□编入下一年级跟班学习□离校自修
家庭地址及电话
本人联系电话
学生申请
签名：
年月日
学院意见
（学院公章）
教务处审核
（公章）
注：本表一式三份，教务处、学院及学生本人各存一份。
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